Gastroenterologie, Chirurgie und Radiologie, gemeinsam gegen Reflux

Die Refluxkrankheit ist eine weit verbreitete Zivilisationskrankheit und betrifft ca. 10 Millionen Patienten in Deutschland.

Die Abkürzung GERD steht für die Gastro-Ösophageale-Refluxerkrankung, die in eine erosive (ERD) und eine nicht-erosive (NERD) Form unterschieden wird. Allerdings haben nur ca. 59% der Patienten mit Refluxbeschwerden tatsächlich auch eine Refluxerkrankung. So leiden z.B. ca. 1-4% der Reflux-Patienten unter einer Achalasie.

Bei der Refluxkrankheit kommt es zu einem pathologischen Reflux (Aufsteigen) von Mageninhalt in die Speiseröhre. Dies kann durch eine zu hohe Magensäureproduktion bedingt sein, aber auch durch eine gestörte Peristaltik (Bewegung) der Speiseröhre (Ösophagus) oder eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters (Schließmuskel der Speiseröhre). Sehr häufig findet sich begleitend eine Hiatushernie (Zwerchfellbruch).

Häufige Symptome sind:

• saures Aufstoßen (Sodbrennen)
• Brustschmerzen
• Chronische Kehlkopfentzündung (Laryngitis)
• Chronischer Husten (häufig in der Annahme eines Asthma bronchiale)

Das sogenannte Sodbrennen tritt vor allem nachts beim flachen Liegen, nach dem Genuss von süßen Speisen, Tabak und Alkohol sowie beim Bücken oder Heben von schweren Lasten auf.

Die Refluxkrankheit kann in verschiedene Stadien unterteilt werden, wofür es wie so oft in der Medizin verschiedene Klassifikationen gibt.

Zwei Klassifikationen der Refluxkrankheit im Überblick:

• Klassifikation nach Savary und Miller
• Los-Angeles Klassifikation

Die Speiseröhre tritt vom Brustkorb (Thorax) in den Bauchraum (Abdomen) über und mündet hier in den Magen. Dabei wird die Speiseröhre muskulär vom Zwerchfell umgeben. Die Muskulatur der Zwerchfellschenkel unterstützt die Funktion des unteren Ösophagussphinkters. Bei einer Hiatushernie („Zwerchfellbruch“) ist der Zwerchfelldurchtritt gelockert bzw. erweitert und kann somit die Funktion des unteren Ösophagussphinkters nicht mehr unterstützen.

Man unterscheidet die axiale Hiatushernie (Gleithernie, 90%), bei der der obere Magenanteil in den Brustkorb nach oben gleiten kann von der paraösophagealen Hernie. Hier schiebt sich der Magen bei anatomisch korrekt liegendem Ösophagussphinkter von unten neben dem Ösophagus in den Brustraum. In der ausgeprägtesten Form kann dabei der gesamte Magen oberhalb des Zwerchfells (Diaphragma) zu liegen kommen, was als Thoraxmagen oder Up-Side-Down-Magen beschrieben wird. Hierbei kann es durchaus zu schwerwiegenden Komplikationen kommen wie einer Passagestörung, Einklemmung mit Durchblutungsstörung oder zu Geschwüren und Blutungen kommen.

Die Achalasie ist eine Erkrankung bei der der untere Schließmuskel der Speiseröhre (Ösophagussphinkter) nicht richtig öffnet und in der Folge die Bewegung (Motilität) der Speiseröhre (Ösophagus) negativ beeinflusst wird. Zunächst arbeitet die Speiseröhre gegen den hohen Druck, wird dann im Verlauf aber immer träger und weitet (dilatiert) sich schließlich.

Woher weiß ich, dass ich unter der Gastro-Ösophagealen-Refluxkrankheit leide? Wenn Sie unter regelmäßigem Sodbrennen leiden, sollten Sie sich untersuchen lassen. Das Aufsteigen der Magensäure bis zum Kehlkopf kann dort zu einer chronischen Entzündung führen, damit dies nicht passiert, sollte die Speiseröhre bei Verdacht auf die Refluxkrankheit rechtzeitig untersucht werden. Dafür gibt es verschiedene Methoden.

• Gastroskopie
  
  Die Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm (Ösophagogastroduodenoskopie = ÖGD) gehört zur Basisdiagnostik, um eine Entzündung (Ösophagitis), eine Zwerchfellhernie (Hiatushernie) aber auch sekundäre Veränderungen infolge des Refluxes (Engstellen = Stenosen, Geschwüre = Ulzera, Barrett-Ösophagus, Tumore wie ein Ösophaguskarzinom) zu diagnostizieren oder aber ausschließen zu können. Bei dieser Untersuchung können gleichzeitig Proben entnommen werden, die vom Pathologen analysiert werden, um eindeutige Diagnosen stellen zu können. Zudem erfolgt die Testung auf das säurestabile Bakterium Helicobacter pylori.

  Dauer der Untersuchung: 10min
  Ambulante Untersuchung durch einen Gastroenterologen oder Allgemeinen Internisten mit Endoskopie
  Narkose: nicht erforderlich, Sedierung wird empfohlen
   

• pH-Metrie & Impedanzmessung
  
  Die pH-Metrie und die Impedanzmessung werden heute gemeinsam durchgeführt und gelten als der Gold-Standard in der Refluxdiagnostik, da sowohl der saure als auch der nicht-saure Reflux (Volumenreflux) nachgewiesen werden können.

  Durch die Nase des Patienten wird nach örtlicher Betäubung der Nasen- und Rachenschleimhaut eine dünne Sonde in der Speiseröhre (Ösophagus) platziert, die 24 Stunden belassen wird. An diese Sonde ist ein Messinstrument angeschlossen, dass die Refluxepisoden exakt aufzeichnet. Die Patienten geben zudem jeden spürbaren Reflux in das Gerät ein, damit beim Auslesen der Daten das subjektive Empfinden mit den Messwerten korreliert werden kann. Trotz Beeinträchtigung durch die Sonde sollen sich Patienten so normal wie möglich im Alltag verhalten, um ein realistisches Abbild des Refluxes zu erhalten. Die Refluxsymptomatik lindernde oder unterdrückende Medikamente sollen nicht eingenommen werden.

  Dauer der Untersuchung: 24 Stunden
  Ambulante Untersuchung am Refluxzentrum
  Narkose und Sedierung nicht erforderlich
  Absetzen der PPI-Medikation (z.B. Pantoprazol, Esomeprazol, Omeprazol etc.) 7 Tage vor der Untersuchung, Überbrückung z.B. durch Einnahme von Gaviscon.

  Alternativ kann im Rahmen der ÖGD eine Kapsel als pH-Sensor an der Speiseröhre befestigt werden, die dort 48 Stunden verbleibt und in dieser Zeit pH-Messwerte liefert, die kabellos auf einen Recorder übertragen werden. Nachteilig ist dabei, dass nur saure Refluxe erfasst werden können.
  Die Untersuchung wird von den Krankenkassen nicht übernommen und muss daher in aller Regel selbst finanziert werden.

  Alle Methoden können am Refluxzentrum Freudenstadt angeboten werden. 

• Manometrie
  
  State-of-the-Art ist heute die High-Resolution Manometrie (hochauflösende Manometrie), um den Bewegungsablauf der Speiseröhre abbilden und Störungen (Motilitätsstörungen) erkennen zu können. Diese Untersuchung ist insbesondere vor Planung einer Operation unerlässlich, um Motilitätsstörungen wie z.B. die Achalasie auszuschließen und Patienten das für sie geeignetste OP-Verfahren anbieten zu können. Die HR-Manometrie ist an unserem Refluxzentrum Voraussetzung für eine Operation.
  Unter örtlicher Betäubung des Nasen-Rachenraumes wird ein dünner Messkatheter über die Nase in die Speiseröhre eingeführt. Es folgen 10 standardisierte Schluckversuche. Hierbei werden an mehreren Punkten gleichzeitig Druckveränderungen während des Schluckaktes gemessen.

  Dauer der Untersuchung: 30min
  Ambulante Untersuchung am Refluxzentrum
  Narkose und Sedierung nicht erforderlich

• Breischluck
  
  Das Schlucken von breiigem röntgendichten Kontrastmittel wird mit Hilfe von Röntgenstrahlen gefilmt („Durchleuchtung“). Die Speiseröhre kommt dabei vom Rachen bis zum Übergang in den Magen zur Darstellung. Aussackungen, Engstellen, Störungen des Bewegungsablaufes, Reflux, Hiatushernie oder ein in den Brustkorb verlagerter Magen (Thoraxmagen) können so diagnostiziert werden.
  Dauer der Untersuchung: 15min
  Ambulante Untersuchung
  Narkose und Sedierung nicht erforderlich 
   
• HNO & Pulmalogie
  
  Eine chronische Kehlkopfentzündung (Laryngitis), ein chronischer Husten oder ein Asthma bronchiale können möglicherweise lange fehlinterpretierte Symptome der Refluxkrankheit sein. Dennoch sollten andere Ursachen durch Fachärzte der HNO und/oder Pulmologie ausgeschlossen werden.
   

Nach der Diagnose von Reflux ist die Behandlung der nächste Schritt. Wie eine Refluxkrankheit behandelt wird, ist auch abhängig davon, ob die Speiseröhre entzündet ist und/oder entsprechende Schleimhautschäden bestehen. Da die Refluxkrankheit mit wenig spezifischen Symptomen einhergehen kann, ist oftmals eine medikamentöse Probetherapie und Umstellung der Ernährungs- und Lebensweise sinnvoll. Hat der Arzt eine entzündliche Veränderung an der Speiseröhrenschleimhaut festgestellt, gibt es je nach Intensität der Ausprägung verschiedene Vorgehensweisen zur Behandlung.

• Konservativ

  Zunächst wird man immer versuchen, durch Umstellung der Lebensgewohnheiten eine Verbesserung zu erzielen. So sollte auf Rauchen und Alkohol sowie fetthaltiges und spätes reichliches Essen verzichtet und bei Übergewicht eine Gewichtsreduktion erreicht werden.

  Medikamentös wird versucht die Magensäure kurzfristig zu neutralisieren (Antazida) oder die Magensäureproduktion durch den Einsatz von Histamin-H2-Rezeptorblockern oder Protonenpumpenhemmern (PPI) zu blockieren. Insbesondere die weit verbreitet eingesetzten PPIs führten in den vergangenen Jahrzehnten dazu, dass die Chirurgie nur noch eine sehr begrenzte Rolle spielen durfte. Allerdings sind mindestens 30% der Patienten unter der Behandlung mit einem PPI bezüglich der Symptomkontrolle unzufrieden. Hinzukommen die unerwünschten Nebenwirkungen wie Blähungen, Darmentzündungen und möglicherweise auch Osteoporose.

  Eine weitere Möglichkeit ist die Einnahme von Gaviscon, ein natürliches aus Braunalgen gewonnenes Alginat. Beim Kontakt mit Magensäure quillt das Alginat auf und legt sich als starke Gelschicht auf den Nahrungsbrei und verhindert so das Aufsteigen von Mageninhalt in die Speiseröhre. Eine Wirkung kann bereits nach 4 min eintreten und hält in der Regel über 4 Stunden an.

  Wurde in der Gastroskopie eine Refluxösophagitis beschrieben, sind regelmäßige endoskopische Kontrollen notwendig, da insbesondere bei der Barrett-Metaplasie Krebserkrankungen der unteren Speiseröhre auftreten können und das Risiko hierfür gegenüber Patienten ohne eine Refluxerkrankung erhöht ist.

• Endoskopisch
  
  Auf dem Markt befinden sich zahlreiche endoskopische Verfahren (Stretta, ARMS, GERDX, Medigus-MUSE, Esophyx etc.), die an unserer Klinik aber aufgrund der nicht zufriedenstellenden Behandlungsergebnisse und hohen Komplikationsraten nicht zum Einsatz kommen.
  Die Refluxerkrankung basiert zu ca. 50% auf einer Schwäche des unteren Schließmuskels der Speiseröhre (endoskopisch beeinflussbar) aber auch zu 50% auf der bei mindestens 80% der Patienten bestehenden Hiatushernie, die endokopisch nicht repariert werden kann. Daraus ergibt sich in logischer Folge die Ineffektivität der endoskopischen Behandlungsversuche.

• Operativ
  
  Es muss zunächst zwischen Patienten unterschieden werden, die dringend operiert werden müssen und Patienten, die sich einer Operation unterziehen können.

  Beim Thoraxmagen besteht häufig und insbesondere bei Beschwerden eine OP-Indikation, um Komplikationen wie Blutungen und Durchblutungsstörungen zu vermeiden. Hier wird der Magen vom Brustkorb in den Bauch zurück geholt, sodass er hier wieder allein und ohne Spannung in der Bauchhöhle liegen bleibt. Die Hiatushernie wird durch adaptierende Nähte wieder verschlossen. Abschließend wird dann die Nissen- oder Toupet-Fundoplicatio angelegt, um das Aufsteigen des Magensaftes zu verhindern. 

  Die Gastro-Ösophageale-Refluxkrankheit geht meist mit einer Hiatushernie (80% der Patienten) einher.
  Bei Unzufriedenheit mit der medikamentösen Therapie oder bei ausgeschöpften konservativen Massnahmen sollte ein operatives Vorgehen in Erwägung gezogen werden.

  Hiatoplastik  

  Die Hiatoplastik erfolgt bei jeder Operation, da fast immer eine kleine Hiatushernie vorliegt und bezeichnet das Zusammenführen der auseinander gewichenen Zwerchfellschenkel durch Naht. Am häufigsten erfolgt die Naht der Zwerchfellschenkel hinter der Speiseröhre (dorsale Cruroraphie), gelegentlich aber auch vor der Speiseröhre (ventrale Cruroraphie) und kombiniert ventral und dorsal. Der ausreichend weite Durchtritt der Speiseröhre am somit neu geschaffenen Hiatus wird durch das Vorschieben einer kalibrierten Magensonde (z.B. 42Ch) während der Narkose sichergestellt. 

  Verwendung von Kunststoffnetzen  
  
  Der Einsatz von Kunststoffnetzen zur Verstärkung der Hiatoplastik ist bis heute sehr umstritten und findet auf der ganzen Welt Befürworter wie Gegner. Es gibt Studien, die aufzeigen, dass der Einsatz von Kunststoffnetzen zur Verstärkung der Hiatoplastik das Auftreten einer erneuten Hiatushernie (mindestens bei 15 % der Patienten) verhindern kann. Es gibt allerdings auch Studien, die keinen Benefit aufzeigen können und aufgrund Netz bedingter Komplikationen (z.B. der Migration – Abwandern) eine Netzimplantation nicht empfehlen. In unserer Klinik sind wir bezgl. der Netzimplantation sehr zurückhaltend und entscheiden uns nur dann für die Implantation eines Kunststoffnetzes, wenn die Hiatoplastik nicht spannungsfrei durchführbar ist.
   
  Fundoplicatio n. Nissen oder n. Toupet
  
  Hierbei handelt es sich um das operative Standardverfahren zur Beseitigung der Refluxsymptomatik, das 1956 von Rudolph Nissen etabliert wurde. Modifikationen erfolgten später durch Toupet und DeMeester. Die 360° Vollmanschette von Nissen und die 270° Teilmanschette von Toupet wurden in der Vergangenheit immer wieder miteinander verglichen und wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Es besteht derzeit ein Konsens, dass beide Verfahren vergleichbare Ergebnisse bringen. Die Nissen-Fundoplicatio führt etwas häufiger zu Schluckbeschwerden und bei der Toupet-Fundoplicatio muss offenbar öfter mit einem Rezidiv der Refluxkrankheit gerechnet werden.
  
  In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass die Ergebnisse nach Fundoplicatio vergleichbar sind mit der Behandlung  durch PPIs, im Langzeitverlauf sogar etwas überlegen. Es muss aber erwähnt werden, dass auch hier 25% der Patienten mit dem Ergebnis unzufrieden sind. Häufige Symptome sind ein sogenanntes Gas-bloat und Völlegefühl neben Schluckstörungen oder einen Rezidiv der Refluxkrankheit.
  
  Dennoch sollte bei anhaltend reduzierter Lebensqualität, persistierender Reflux-Symptome und/oder Progression trotz adäquater PPI-Therapie eine Fundoplicatio erwogen werden.
  
  Bei einer nachgewiesenen Refluxkrankheit mit akzeptabler Lebensqualität, 
  gutem Ansprechen auf aber auch Abhängigkeit von der PPI-Therapie kann die Fundoplicatio als Alternative zur PPI-Therapie angeboten werden.
  Der Aufenthalt in der Klinik beträgt ca. 3 Tage.

• LINX
  DeMeester entwickelte ein laparoskopisch implantierbares Magnetband aus Titanplättchen, das um den unteren Ösophagussphinkter gelegt und individuell an die Dicke des jeweiligen Ösophagus angepasst wird. In geschlossenem Zustand verhindert der Ruhedruck den Reflux vom Magen in die Speiseröhre. Das Magnetband öffnet sich bei Durchtritt von Nahrung durch Dehnung. Der Speisebrei entwickelt einen intraluminalen Druck, der die Anziehungskraft des Magnetfeldes der Titanplättchen überwindet. Die Sicherheit und Wirksamkeit dieses neuen Verfahrens ist wissenschaftlich belegt. Das erste LINX wurde 2007 implantiert und seither weltweit bei ca. 37.000 Patienten, sodass inzwischen für dieses neue Verfahren die ersten Langzeitergebnisse vorliegen. Nach 5 Jahren müssen demzufolge ca.  11% und nach 10 Jahren ca. 20% der Patienten noch oder wieder PPI´s einnehmen.
  Die Daten zeigen auch, dass Patienten mit einem kurzstreckigen Barrett offenbar von diesem Verfahren profitieren und Befundverbesserungen eintreten bzw. der Barrett-Ösophagus nicht mehr nachzuweisen ist (ca. 70% der Patienten). Das Verfahren ist in der Behandlung der Refluxerkrankung sehr effektiv, bei nachweislich langanhaltender Reduktion des Refluxes und einer deutlich steigenden Lebensqualität. Patienten können nach LINX -Implantation weiterhin Aufstossen und Erbrechen und Beschwerden wie Dysphagie und Gas-bloat treten deutlich seltener als bei der Fundoplicatio auf. 
  Die minimal-invasiv durchgeführte Implantation ist im Vergleich zu den anderen Operationen einfach und schnell durchführbar. Die normale Anatomie des Überganges von Speiseröhre zu Magen bleibt im Gegensatz zur Fundoplicatio erhalten. Inzwischen wird dieses Verfahren von vielen auf Reflux spezialisierten Gastroenterologen und Chirurgen favorisiert. Der Aufenthalt in der Klinik beträgt ca. 5 Tage.
  Schluckbeschwerden (Dysphagie), die in den ersten Jahren aufgrund zu eng implantierter Magnetbänder relativ häufig waren, treten heute nur noch selten auf. Nach 5 Jahren wird eine Dysphagierate von etwa 5% angegeben, wobei nur bei 2,7% eine endoskopische Dehnungsbehandlung und sehr selten eine Entfernung des LINX erfolgen muss. In der Evaluation nach 10 Jahren finden sich dann keine Dysphagiebeschwerden mehr.
  Sollte eine Entfernung des LINX notwendig sein (bei Dysphagie, fortbestehendem Reflux, Erosion), kann dies gefahrlos und ohne Folgeschäden laparoskopisch durchgeführt werden. Aufgrund der verbleibenden bindegewebigen Kapsel bleiben sogar ca. 80% der Patienten hinsichtlich ihrer Refluxerkrankung beschwerdefrei.
  Das LINX- System erlaubt Patienten weiterhin MRT-Untersuchungen (1,5 Tesla), darf aber nicht bei Patienten mit Herzschrittmacher oder Allergien gegenüber Titan, Edelstahl oder Eisenmaterialien implantiert werden.
  
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• EndoStim
  
  Bei diesem neuen Verfahren, das seit 2014 in den USA und 2015 in Deutschland eingesetzt wird, erfolgt eine elektrische Stimulation des unteren Ösophagussphinkters mit dem Ziel einer Erhöhung des Ruhedrucks. Die Sicherheit und klinische Wirksamkeit ist wissenschaftlich belegt. Gemessen wird eine signifikante Reduktion der Säureexposition im Ösophagus sowie eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität. Symptome wie Gas-bloat oder Dysphagie treten hier nicht auf. Die Batterie (Aggregat) hält mindestens 7 Jahre und kann durch einen kleinen lokalen Eingriff problemlos getauscht werden. Die Intensität und Häufigkeit der Stimulation kann nach 6 Monaten im weiteren Verlauf ohne eine erneute Operation angepasst werden. 
  Patienten, die sich für dieses Verfahren entscheiden, benötigen allerdings etwas Geduld, da der Trainingseffekt am unteren Schließmuskel der Speiseröhre Zeit benötigt und die Refluxsymptome daher allmählich abnehmen. 
  Die normale Anatomie des Überganges von Speiseröhre zu Magen bleibt im Gegensatz zur Fundoplicatio auch bei diesem Verfahren erhalten. Die korrekte Lage der Elektroden wird während der Operation endoskopisch durch die Kollegen der Gastroenterologie kontrolliert und kann dadurch ggf. sofort korrigiert werden.
  Da bei diesem Verfahren kein Widerstand am Übergang Speiseröhre zu Magen aufgebaut wird, treten Dysphagie-Symptome praktisch nicht auf und EndoStim ist deshalb vorallem für Patienten mit einer schwachen Motilität der Speiseröhre geeignet.
  Der Aufenthalt in der Klinik beträgt ca. 7 Tage. Das EndoStim - System erlaubt Patienten weiterhin MRT-Untersuchungen (1,5 Tesla).

  Dieses System kann aktuell aufgrund der Insolvenz der Firma nicht mehr angeboten werden, bereits implantierte Patienten können aber bei uns weiterhin betreut werden (Überweisungsschein durch niedergelassenen Chirurgen/Orthopäden erforderlich).